先天性疾病/遗传性疾病免责条款解读


很多人对保险的误解来自于保险公司的“宽进严出”,理赔上的纠纷。特别是最近小伙伴们开始关心保险产品的免责条款,发现重疾险和医疗险中都有描述对“遗传性疾病/先天畸形、变形或染色体异常”不予赔付。

那这个条款就是保险公司的“免赔金牌”了吗?有先天性或者遗传性疾病还能投保吗?不知情下投保,后发现患该病能理赔吗?


一、什么是先天性/遗传性疾病

保险公司的条款一般作此说明:

1
先天性疾病

先天性疾病,就是按照“国际疾病分类(ICD-10)”来定义的,其中第十七章(Q00-Q99)就是关于先天性畸形、变形和染色体的定义(不包括遗传病)。

该定义包括神经系统先天畸形,眼、耳、面和颈部先天性畸形,循环系统先天畸形,呼吸系统先天性畸形,唇裂和腭裂,消化系统其他先天畸形,生殖器官先天性畸形,泌尿系统先天性畸形,肌肉骨骼系统先天性畸形和变形,其他先天性畸形,染色体异常、不可归类在他处着。

通俗来说,先天性疾病是在胎儿期得的,也就是胎儿在子宫内的生长发育过程中,受到外界或内在不良因素作用,致使胎儿发育不正常,出生时已经有表现或有迹象的疾病。

先天性疾病中有些是遗传因素引起的,属遗传病,有些却是母亲孕期受外界不良因素影响而引起胎儿发育异常,不属遗传病范畴。常见的先天性疾病包括:心脏病、地中海贫血、听力损害、先天性早状腺功低下也称呆小病、苯丙酮尿症等。

有些先天性疾病可以出生后就表现,有些在出生后长到一定年龄段甚至到成年之后才表现出来。

对于常见的婴儿先天性疾病,基本上保险公司都会是除外,但是也有部分产品,针对某些特定的遗传疾病是保的,比如有保血友病的,还有神经母细胞瘤这种并没有确认的遗传性疾病。

2
遗传性疾病

遗传病是指父母亲的精子或卵子发育异常,而导致胎儿发生器质性或功能性的不正常。常见的有白化病,苯丙酮尿症,黑尿症,先天性聋哑 、高度近视、原发性高血压 、支气管 哮喘 、冠心病 、青少年型糖尿病等。

遗传病也不一定是在出生时就有症状表现的。有些遗传病,要在个体发育到一定年龄时才表现出来。例如进行性肌营养不良,一般4~6岁才发病。

现已知的遗传性疾病有2万多种,临床表型和致病基因都明确的遗传性疾病3555余种。其中常染色体疾病3260种,X伴性连锁疾病263种,Y连锁疾病4种,线粒体基因病28种。

保险条款中没有关于遗传病病种的具体规定,一般根据医学诊断判定。

遗传性疾病:肌营养不良、脊髓性肌萎缩、肾髓质囊性病、肝豆状核变性(Wilson病)、艾森门格综合征、成骨不全症第三型、脊髓小脑变性症、血友病;

遗传与环境共同影响:斯蒂尔病、类风湿性关节炎、严重哮喘;

被认为与遗传相关:再生障碍性贫血、原发性心肌病、自身免疫性疾病;

遗传易感性:狼疮肾炎、克罗恩病(克隆病)


二、如何投保

首先智能核保肯定是通不过的,只能线下人工核保。投保时保险销售人员肯定会问你是否患有先天性或者遗传性疾病,如果确定或者怀疑自己有先天性、遗传性疾病,保儿妞的建议是如实告知

大陆采取的是有限告知,即问什么答什么,保险公司不得就没有询问到的事故拒赔。

有些保险公司投保时可能会需要告知是否有家族遗传病史,在如实告知时也要看清楚,这个时候如果告知有,那么保险公司就会要求提供一系列资料,以及自己的身体情况,来进一步判断风险系数,是否能够正常承保,那么后续理赔也不会存在什么问题。

如实告知后,保险公司会做出是否承保的决定,如果政策或加费投保了,那保险公司不得再以责任免除为由拒赔。

事实上大多数保险公司产品是不赔先天性疾病的,如果是可以动手术解决的保险公司可能会延期承保,等治疗结束后再根据健康情况审核,也有可能直接除外责任承保,这个根据疾病情况确定。

1.部分先天性疾病会随着年龄的增长自愈,如某些先天性的心脏瓣膜疾病,通常在一周岁之前就自愈了,自愈后对投保各类型的险种均不影响

2.如先天性疾病无法彻底痊愈,仅仅是形态上的畸形,而对身体机能无影响,通常也可保,如上述重复肾。

3.另有某些先天性疾病,会影响身体机能,投保时可能会有限制了,核保时会根据其影响程度或加费、或除外责任、或拒保。如多囊肾,常引起肾脏功能损害,可能引发肾脏移植或终末期肾病的重大疾病保险金给付责任,所以重疾险和医疗险拒保是十分必要的。


三、投保后发现患病能理赔吗

这也是大家最关心的问题,我投保时不知道自己有这个病,不属于故意隐瞒,以健康体投保了,那后来生病了,保险公司能赔吗

如果患有国际疾病分类(ICD-10)中的疾病,医学明确规定是先天性疾病的,保险公司是免责的,也就是不进行理赔,但是保险合同继续。

如果是遗传性疾病,保险公司按理也是免责。因为没有疾病的具体规定,如果你觉得拒赔不公正,可以诉诸法律,法律规定是“谁主张,谁举证”,保险公司能证明你患的是遗传疾病就可以拒赔

保险公司关注的地方在于:1、遗传疾病是否已经有显性的表现?2、表现是什么?3、表现与保单所覆盖的保险责任是否有联系。

所以也不用担心这个条款成了保险公司的“免赔金牌”。

也有个别案例中,法院以“保险公司并未对属于遗传性疾病的类型或疾病名称进行具体罗列”为由,认为“保险公司未尽说明告知义务”,判决保险公司赔付,不过这个不敢保证。


四、先天性、遗传性疾病保险

保险产品是根据用户需求变化的,市面上已经有产品可以赔付特定遗传疾病和先天性疾病了

1
重疾险

重疾险规定的疾病种类中,几乎没有“遗传病”。注意,这里所说的遗传病,是确认的由遗传原因导致的,而并非与遗传因素“有关”。而大多数遗传疾病,多是染色体异常、基因突变等,所以重大疾病的病种中鲜少涉及遗传病。

目前已经有很多重疾赔付血友病,比如,天安的健康源尊享,血友病定义如下:

对恶性肿瘤来说,有个体基因遗传影响,会有一些案例,祖孙三代人都得同一种癌症的情况。但本身癌症基因序列的表达需要受到外界刺激,并不是生来就患有癌症,所以癌症基因表达也是一种未知风险,是保险公司的正常承保范围。而且恶性肿瘤作为重疾险最为重要的保障病种之一,保险公司不会轻易砸自己家招牌,目前也没有看到这样的拒赔案例。

2
医疗险

医疗险有什么办法吗?可以通过购买高端医疗险获得这些疾病的保障。

因为一般的中高端医疗险是不赔付的,但有些高端医疗会限额赔付,例如招商信诺醇享人生,寰亚计划和全球计划。还有一些高端医疗,如果父母已经承保一年,母亲自然受孕生下的宝宝,是可以免费加进主险保障,并且免核保,保障先天性等疾病。

很多高端医疗对既往症、先天性疾病,并不是一刀切的态度,会根据被保险人的实际情况单独分析,也不是没有机会。另外,一些团体高端医疗,也会愿意承担一些已有疾病的风险,但愿意承担多少,还是要看产品层次和所选计划了。

香港友邦的多重智倍保已经把儿童先天性疾病写进了保障范围,之后的加裕智倍保和保诚的守护健康危疾保也把先天性疾病写进了保障范围。

例如加裕系列重疾与医疗险的免责范围:




小锦说


大家好,我是小锦,锦鲤保新秀规划师。


擅长为家庭和个人定制保险方案,曾服务全国超过200个家庭,熟知各种保险套路和防坑指南。


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