保险公司是怎样进行核保调查的?


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大家知道,在购买健康险或人寿险的时候,都要填写一份健康问卷。

虽然保险公司明确要求必须如实填写健康问卷,但如实还是隐瞒,完全取决于客户的自觉。

就算有人隐瞒自己的健康情况投保了,保险公司也不会立马去查客户的医疗资料。

为什么呢?因为每天都有很多人买保险,保险公司需要节省时间和人力成本,不可能也做不到去调查每个来投保的客户。

锦妹觉得,还有一重要原因,让保险公司认为不必要去调查,因为根据保险法第16条:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

所以客户是否如实告知,其实对保险公司来说无所谓,保险公司巴不得客户隐瞒,这样将来出险了被调查出来就可以不赔了,白赚了保费。

这样说来,对保险公司最重要的其实就是核保调查了。因为涉及到理赔,关系到钱,保险公司肯定不会马虎。

一般情况下,若是理赔的金额不高,也没发现哪里可疑,那就审核一下资料,很快就会赔了。

一、保险公司格外警惕的三种情况

但如果是以下三种情况,保险公司一定会怀疑,深入全面调查。

1
理赔金额高

保险公司对于赔付大金额的案件,会特案特办,还会从财务负债情况去着手核查客户的投保动机。

2
投保不久即申请理赔

刚过等待期就来理赔的案件,都有带病投保的可能,保险公司会特别警觉。

3
突然多份投保

这种情况保险公司会排查这客户购买保险的行为和动机。尤其是投保了多份有身故责任的保险,通常各家保险公司也会互相通知。

因为以上三种情况骗保的嫌疑比较大,保险公司会将客户资料翻个底朝天。要知道在投保时,就已经授权保险公司可以调查取证。

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一、保险公司的调查途径

保险公司有个专门负责核保的部门,接到报案后,首先会仔细核实客户提供的保险单号、身份证明、疾病诊断证明书、药品清单等。

然后就会以客户工作、居住的地方为中心,通过以下三种途径走访调查。

1
医保就诊记录

调查医保就诊记录是保险公司最常用的手段,目前医保卡的使用非常广泛,包括城镇职工医保、城乡居民医保、新农合等,都属于医保的范畴。

关于门诊、住院、药房购药等信息,只要在医保账户上做了记录,都能调取出来,想在这方面隐瞒骗保几乎是不可能的。

2
医疗机构就诊记录

只要去医院看病,就会有记录留下来。2017年颁布的《电子病历应用管理规范(试行)》中规定:

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这里所说的“医疗机构”,不仅包括综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生站、妇幼保健站等。还包括一些私人体检机构,比如美年大健康、爱康国宾、慈铭体检等,它们都是可以调查取证的。

保险公司当然不会放过医疗机构,而且它们都是常年合作联系的。

3
同业理赔记录

现在的保险公司之间都是互通有无共享资源的。2018年6月,中国银保监会颁布了《保险实名登记管理办法》,要推行投保人信息共享。

也就是说,今后每个人的保险相关资料都会被所有保险公司查询到。所以只要之前有过被拒保,或有过理赔,接下来想买保险就不那么容易了。

4
委托调查公司

保险公司在人手不够,以及专业能力受限的时候,往往会把理赔查勘工作外包给第三方调查公司负责。这种情况一般发生在保险公司在一些地方没有分支机构的情况下。

此外,保险公司还会寻求公安、法医等部门的协助,通过这些途径和方式,基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查,杜绝骗保。

三、案例总结

黑龙江的李某,买了一份保额10万元的重大疾病保险,刚过等待期,就报案申请理赔。保险公司觉得异常,立即进行了认真调查。

保险公司调查了李某在医院的各项检查和病理报告,没有发现异常;调查李某的医保记录,也没有发现异常;调查李某工作单位的体检报告,也没有发现异常。

随后,在李某居住地附近的医院,保险公司发现了李某在等待期内的门诊记录,显示李某在等待期内就已经患病,但是确诊后拒绝入院手术治疗。

根据保险合同,在等待期内患病,保险公司是不赔的,最后以解除合同退还所交保费结案。

这个案例说明,保险公司对重大疾病的理赔是非常谨慎的,尤其是对等待期刚过就申请理赔的案件,都会进行详细的调查。

最后锦妹想说的是,保险公司核保手段只会越来越先进,骗保成功的可能性越来越小,这是好事,因为只有保险公司能够正常盈利,才能为继续大家提供保障服务。

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